Ik wil een gift geven Velden met een * zijn verplicht Ik doneer € 5,-€ 10,-€ 20,-€ 30,-€ 50,-€ 75,-Invalid Input Deze donatie is EenmaligMaandelijksPer kwartaalPer jaarInvalid Input Geslacht: Dhr.Mevr.Invalid Input Voorletters:* Uw voorletter(s) invullen a.u.b. Achternaam:* Uw achternaam invullen a.u.b. Adres:* Uw adres invullen a.u.b. Postcode:* Uw postcode invullen a.u.b. Woonplaats:* Uw woonplaats invullen a.u.b. E-mailadres:* Uw e-mailadres invullen a.u.b. Telefoonnummer:* Uw telefoonnummer invullen a.u.b. Door hieronder akkoord aan te vinken, verklaart u dat de door u opgegeven rekening incasso's accepteert en stemt u er mee in dat de door u aangegeven gift van de genoemde rekening wordt afgeschreven met de door u aangegeven frequentie. Akkoord incasso* JaVink het vakje aan als u akkoord gaat met het verstrekken van uw gegevens voor de eenmalige machtiging. Naam rekeninghouder:* Naam rekeninghouder invullen a.u.b. Plaats rekeninghouder:* Plaats rekeninghouder invullen a.u.b. IBAN* Rekeningnummer invullen a.u.b.
